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青少年躯体形式障碍诊疗新进展

http://life.fznews.com.cn   2013-09-28 20:27:07   来源:福州新闻网   【字号

  福州市第四医院:郑华胜

  一:躯体形式障碍的概念:

  躯体形式障碍(Somatiporm disorder)是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医,尽管各种医学检测结果都是正常,尽管医生反复说明与解释,均不能打消患者的疑虑。即使躯体有一些疾病,其严重程度也远远不是以解释患者感受到的痛苦与焦虑。患者症状发生于不愉快的生活事件,艰难处境或心理冲突密切相关,但患者常否认心里因素的存在,病程成波动性进展。

  二:躯体形式障碍流行病学调查:

  (1):国外资料:来自基层保健机构和综合医院门诊就诊最新资料中,躯体形式障碍患者占就诊人数的16.7﹪,是继情感障碍、精神分裂症后第3位。

  (2)国内资料:利用ICD—10诊断标准,发现综合性医院门诊就诊患者占18.2﹪为躯体形式障碍,其中躯体化障碍占7.4﹪,而且以女性为常见占1﹪,起病年龄为30岁之前,由于调查依据的诊断标准不同,躯体形式障碍患病率出入很大。按照DSM-IV-R标准为12.3﹪.

  三:青少年躯体形式障碍临床特征:

  (1):分类:躯体化障碍(Somatigation disorder),疑病症(Hypochondraisis),躯体自主神经功能紊乱以及疼痛障碍。

  (2):患者反复陈述躯体症状,反复检查,无视阴性结果。可深及人性多器官,多部位的特征。无视医生保证及解释。

  (3):常见症状是:疼痛、疲乏无力、头晕、头痛、呼吸急促、腹胀、恶心呕吐、消化不良、咳嗽、行动困难、坡行步态、小便困难,或意识丧失。

  (4):伴有情绪焦虑、抑郁、恐惧与强迫观念、强迫回 、猜疑等症状。

  (5):严重躯体化症状有:心悸、心慌、面色苍白、心血管症状,还有恶心呕吐、异常皮肤痒、皮肤烧灼感、刺痛、麻木酸痛,性与月经方面申诉也很常见。

  (6):青少年期可追溯到儿童期有创伤史与负性生活事件。如:家庭关系不和,父母离婚等等因素,形成不安全意念是躯体形式障碍的预测因子。青少年躯体形式障碍表现原因可来自于三种不同的意念即:焦虑型,回避型和淡漠型意念中。焦虑型意念可使患者通过躯体症状表现取得看护着关注,回避型意念通过躯体症状表达患者一种情感,淡漠型意念通过 关的评价过低,否认渴望亲近。

  四:躯体形式障碍诊断与鉴别诊断:

  (1):除反复有躯体症状出现外,还有青少年期创伤史与负性生活事件因素。

  (2):反复地、多部位要求医学检查,但检查结果无法打消其顾虑。

  (3):病程呈波动性,至少3个月以上。

  (4):社会功能受损。

  (5):排除其他相关性精神疾病。

  鉴别诊断:

  (1):躯体化障碍:a:有先占与疑虑观念。b:躯体症状广泛,变化不定,以疼痛、烧灼与痒为常见症状。c:女性多于男性。d:病程慢性,波动性,2年以上。e:常有社会、人际与家庭方面损害。

  (2):疑病症:a:有持续先占观念,有一种或多种躯体严重性障碍。b:常有焦虑与抑郁情绪。c:慢性波动性病程2年以上或更长。男女性均可患病,社会功能部分 ,发病年龄50岁以前。

  (3):植物性神经功能紊乱:a:有植物神经兴奋性症状如:心悸、出汗、颤抖、皮肤烧灼感与疼痛,紧束感。b:有诉述心脏、胃肠功能症状,有心因性胀气,咳嗽与过度换气等表现。

  (4):疼痛障碍:头痛、偏头痛、腰痛等痛苦体验陈述,经检查无相应得体征,往往引起周围的人注意与关怀。

  (5):创伤后应激障碍:主要表现有闯入性再体验,回避与警觉性增高三组症状,有些患者伴有意识障碍呈亚木僵状态,拒食不语,不动。

  (6):缩阴症:有些患者感觉自己阴茎与睾丸缩进腹腔内感觉。

  五: 躯体形式障碍发病机制:

  前国内外躯体形式障碍病学研究最新现状进行综合分析:

  (1):遗传因素:a:表现遗传调制参与影响全身各器官系统。b:5-羟色胺系统与下丘脑—垂体—肾上腺轴作用。

  (2):人格基础:要用mmpI测定青少年患者有部分异常神经质特征:如:偏执性、疑病、易激惹,自我为中心,自制力差,反社会行为。

  (3):生理因素:a:脑干与网状结构的注意与唤醒功能改变。b:植物性神经功能改变。c:大脑尾状核葡萄糖代谢功能降低有关。

  (4):心理因素:a:认知功能全面受损导致产生躯体症状的优势。b:述情障碍:青少年不善于表述内心情感,压抑过久,出现全身不适。c:潜意识获益:患者通过发泄意识中冲突与矛盾来缓解焦虑与抑郁情绪。通过躯体不适来回避不愿承担责任冰取得关心与照顾。d:防御方式:许多躯体形式障碍患者用幻想来解决内心矛盾与冲突,用退缩、孤独、回避人际关系来排斥别人,出现各种各样躯体不适或疾病来达到内心平衡。

  (5):社会因素:社会因素包括青少年期负性生活事件与童年期创伤经史。如:家庭、工作、学习与生活社交等问题。青少年期突发天灾人祸、父母关系不和、离婚、再婚、家庭暴力与性虐待、身体虐待等,生物压力改变神经生物系统一直影响基因水平,通过统一机制,使青少年从早期虐待关联到成年期疼痛障碍。

  六:躯体形式障碍病程心理学相关理论:

  (1):皮层与内脏相关学:

  指大脑皮层各区域均有内脏相应器官功能的代表点。如:大脑额叶与人性功能相关,与人类性格相关,顶叶与人体运动平衡有关,颞叶与前庭功能关系,枕叶与视力关系等等。许多内脏功能与大脑皮层,边缘系统,下丘脑—垂体等内分泌代谢有关。

  (2):植物性神经功能与下丘脑—垂体—肾上腺、甲状腺功能有关。

  (3):DA—5HT功能失调相关:DA与人类记忆、注意力、思维、行为有密切关系。5HT与内脏相关学,尤其肠道外分布5-HT于胃肠功能相关。

  (4):依恋理论:依恋是指人类一种情感的连结,如:青少年与父母、同伴等建立一种深层的、持久的、坚固的情感关系,人类依恋伴随人的一生。是一种从摇篮到坟墓的全过程。人类依恋分三种:即安全型(Securey attched)、焦虑回避型(ankious avoidant)和焦虑—矛盾型(anxious avabivalent),青少年期存在不安全依恋占50﹪以上。

  七:躯体形式障碍的检查与评定:

  躯体检查首先常规检查如:血常规、尿常规、大便常规,以及血生化,内分泌学检查,同时须进行影像学检查,如:全身CT、脑CT及MRI检查。对检查不达标要注意阳性结果,同时对阴性缺陷也要注意与躯体形式障碍关系。

  国内有二个他评量表:即汉密顿焦虑表(HAMA),汉密顿抑郁量表(HAMD),还有一个症状自评量表(SCL90)。

  (1):HAMA量表是由14项目组成,其中躯体化因子含有7项目即:躯体化焦虑(肌肉系统),躯体化焦虑(感觉系统),心血管系统症状,呼吸、胃肠道、泌尿系统和自主神经症状,SCL90有90项项目,如:思维、情感、行为人际关系、生活习惯,精神病性症状,可以完全评定受试者的精神症状。

  (2):评分方法:SCL90有5级计分,0= 症状、1=轻度、2=中度、3=相当重、4=严重。该量表有9个因子项,其中有12个项目反映躯体症状表现,72小时重测信度为0.85,内部一致性信度为0.88。与SCL90躯体化因子的相关性是0.59,至今为良好的信度。

  八:躯体形式障碍治疗问题:

  躯体形式障碍治疗原则是控制焦虑抑郁症状为主,同时对强迫观念,易激惹以及认知障碍也可选用非典型抗精神病药物配合治疗。具体药物作用有如下:(1):5-HT再摄取抑制剂,和部分激动剂的应用。(2):5-HT与肾上腺素再摄取抑制剂的应用。(3):谷氨酸受体抑制剂的选择。(4):心境稳定剂与抗多巴胺受体制剂应用。同时还有苯二氮卓类及 β-受体阻断剂。优菲类药物首选。

  具体药物应用有:

  (1):伴有疼痛性焦虑与抑郁可选用度洛西汀与艾司西酞普兰 ,1日1次20mg,可配用β- 受体阻断剂适量。

  (2):一般焦虑与抑郁可用氟西汀片10—20 mg/日,或阿米替林10 mg,2—3/日.伴有兴奋性猜疑与强制性思维可配合非典型抗精神病药物。

  (3):有闯入性再现,与警觉性增高与回避行为可选用舍曲林片或胶囊,或左洛伏药物配合奥沙西泮片口服。

  (4):伴有阴性障碍特征可用心境稳定剂即碳酸锂、奥卡西平与坦度螺酮或丁螺环酮配合治疗。

  (5):伴有精神病理性幻觉、妄想症状可用非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平或思瑞康配合抗焦虑、抗抑郁药物治疗。

  上述药物选择须根据患者病情、年龄与体质综合衡量。应选择低剂量开始,不良反应要少,起效快的选药原则。

  九:心理治疗问题:

  心理干预有5个步骤:

  (1):评估,治疗前后都须做心理测试。

  (2):治疗理论选择:如:CBT、生物电反馈、经颅刺激、合理情绪疗法。

  (3): 治疗过程,如操作程序。

  (4):治疗评价。

  (5):评价疗效。

  目前常用的心理治疗项目有:

  (1):生物电反馈疗法,即放松疗法:有电反馈视频装置,患者可平躺床上,面对视频进行生理生物电反馈过程,1次约30—60分钟,环境优雅,心情舒服。

  (2):认知行为干预:(CBT)

  首先明确治疗目标,寻找不正确判断与不合思维方式,寻找替代痛苦体验的解释与方法。纠正认知盲点,与患者共同对疾病进行解释与评估,鼓励患者积极应对行为改变以往回避行为的消极应对行为。

  (3):合理情绪疗法:与患者讲清楚不合理信念与思维方式与情绪之间关系,与患者通过不合理思维方式辩论。进而放弃不合理信念,至帮助患着用合理思维方式代替不合理想法。

  (4):森田疗法:要求患者反复体验,顺其自然,接受症状,带着症状去生活,工作于学习。

  (5):经颅刺激疗法(脑电防生刺激法)。

  (6):针灸与电刺激疗法

  (7):中医中药疗法:如:舒肝解郁胶囊、丹栀逍遥丸等中药治疗。

  十:参考文献:

  1:刘果、王旭梅:“青少年依恋与躯体形式障碍”

  国际精神病学杂志,2010、Vol,37,NO2。

  2:常桂花、孔伶俐、刘春文,“躯体形式障碍”

  病因学研究进展,2013、Vol、40、N1.

  3:谢韫涛等“躯体形式障碍的评估疗法”

  国际精神病学杂志,Vol、39、 NO4、2012

  4:姚玉芬等“躯体化障碍的临床特征,治疗及临床转化的研究”

  国际精神病学杂志,Vol、38、NO1、2011

  5:秦颖“躯体化形式障碍的研究现状”

  国际精神病学杂志,Vol、40 、NO2、2013

  6:紫晚星等“功能性胃肠病与精神障碍共病”

  国际精神病学杂志,Vol、39、 NO2、2012

  7:甄龙等“躯体形式障碍就诊、识别的现状与思考”

  国际精神病学杂志,Vol、39、NO3、2012

  8:徐政玲等“儿童焦虑障碍、抑郁障碍的概念、诊断与分类”

  国际精神病学杂志,Vol、38、NO4、2011

  9:肖旭曼等“合理情绪疗法对躯体形式障碍患者的增效作用”

  国际精神病学杂志,Vol、40、NO3、2013

【责任编辑:邱陵】
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