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情感谱系障碍

http://life.fznews.com.cn   2013-08-27 09:02:16   来源:福州新闻网   【字号

  福州市第四医院 郑华胜主任医师

  一、情感谱系概念:

  情感谱系障碍是指除单纯情感障碍之外其他各种疾病引起的一种情感状态的体验障碍。有的称:情感综合症,激情发作,焦虑抑郁状态等情感谱系障碍。

  二、情感的心理过程特征:

  (1)情感的倾向性:指一个人的情感指向什么,由什么引起情感反应。

  (2)情感的稳定性:指一个人的心境活动变化是否稳定,是否反复无常。忽冷忽热情感就是不稳定的情感反应。

  (3)情感的深刻性:指一个人情感活动在思想和行动中普遍性与深入的程度,能深刻渗透到生活的各个方面,才是深厚的情感。

  (4)情感的效能性:情感愉快与满意可以使人生活有效能。如:积极向上可以推动学习和工作效能,所谓化悲痛为力量就是如此。

  三、情感谱系障碍临床表现:

  (1)以情感增强和减弱为主要表现的一类的综合症,如:躁狂状态,指情感交流,思维增加,活动增多为主要症状。根据临床特征与性质可分为谵妄躁狂,梦样躁狂与暴怒性躁狂。如:感染性谵妄躁狂,老年性躁狂,癔病躁狂,癫痫性躁狂多见于梦样与暴怒性躁狂。

  (2)情感的低落,思维迟缓,活动减少为主要临床表现的综合症:如急性抑郁,慢性抑郁,抑郁性木僵状态。如:急性反应性精神病,急性应激状态,慢性应激状态,传染病后,产后和心源性抑郁均可表现慢性抑郁,脑器质性木僵状态,紧张性木僵状态,心因性木僵状态,癔病性木僵状态等。

  (3)以情感的焦虑抑郁为主要临床表现综合症。如:心烦与易激惹患者表现焦虑状态,同时伴有强迫意向与惊恐、紧张、害怕、担心的心理反应。以扫兴、咒丧、伤心、悲观、消极、轻生念头为表现患者的抑郁状态。同时伴自杀、自伤行为。焦虑与抑郁共病临床表现,也可以单纯焦虑或单纯抑郁。除焦虑抑郁表现,也可以有强迫症状与精神病理性幻觉、妄想所致的焦虑抑郁状态。

  (4)以疑病与医学无法解释的躯体化症状的情感焦虑与抑郁状态,在各科临床均可碰到。如:各种疾病后,术后的躯体不适,感知觉异常、疼痛、昏厥、头晕、记忆力下降等等躯体不适。同时伴睡眠障碍与进食困难,给病人与医生带来困惑,各种检查与实验均找到正常或仅微小异常。这些病情的情感以焦虑、抑郁、强迫观念与疑病状态。

  四、情感谱系调查:

  1、心脑血管障碍的情感障碍:

  (1)冠心病、心梗、风心与二尖辨膜脱垂伴抑郁占15-30%。部分伴精神病性症状。

  (2)脑卒中、脑腔梗、偏瘫、高血压伴抑郁与带精神病性症状的抑郁占30-70%。

  (3)怕金森病(PD)抑郁占40%。

  (4)阿菜莫氏病(AD)伴抑郁占40-50%以女性多见。

  2、代谢性病与内分泌疾病的情感障碍:

  (1)糖尿病患者伴抑郁占21.8-60.8%伴有焦虑。

  (2)甲亢发生抑郁占61.9%。尤其男性、高龄、受教育低者,经济收入低者。

  (3)围绝经期(更年期抑郁)抑郁伴焦虑占87.5%。

  (4)甲减伴抑郁占51.5%。

  (5)肾上腺皮质功能亢进与减退均可出现焦虑,易激惹与抑郁。

  (6)席汉氏病伴抑郁。

  (7)性器官发育异常与性心理障碍伴抑郁与焦虑。

  (8)前列腺疾病伴抑郁焦虑及性格障碍。

  3、消化系统疾病的情感障碍:

  (1)病毒性肝炎伴抑郁占32%,焦虑占58.5%男女之间无差异。

  (2)消化道溃疡病伴抑郁32%,尤其肠易激综合症。

  (3)肿瘤伴抑郁占29%,尤其与疾病密切相关。如:淋巴癌、胶质病、肝癌、胰腺癌等等。

  4、呼吸系统疾病的情感障碍:

  (1)支气管哮喘伴抑郁、肺炎、肺结核及肺心病均可伴有情感抑郁与焦虑。

  (2)肺癌术后伴抑郁常见。

  5、泌尿系统疾病的情感障碍:

  (1)尿毒症,肾盂肾炎,肾病综合症均伴有抑郁状态。

  6、药物致情感障碍:

  (1)抗菌素药——青霉素、头孢类抗菌素致抑郁。

  (2)激素类药均可致躁狂与抑郁、焦虑状态。

  (3)解热镇痛药——扑热息病,阿斯匹林的致幻作用,伴焦虑抑郁状态。

  (4)驱虫药——海群生、抗疟药等致抑郁焦虑状态。

  (5)中枢神经兴奋剂:苯丙胺、可卡因可致躁狂、抑郁、焦虑状态。

  (6)中枢神经抑制药:酒精、丁酰苯类药,酚塞嗪类药致抑郁状态。

  (7)抗高血压药如利血平药物致抑郁状态。

  (8)抗肿瘤药——化疗后抑郁状态。

  (9)各种抗抑郁药所致抑郁状态。

  五、情感障碍的神经生物学机制:

  (1)情感障碍中枢解剖学基础:

  大脑皮质调节情绪,尤其大脑皮质下的边缘系统。如:杏仁核、尾状核、隔区,海马区是与动物和人本能与情绪明显变化部位。

  (2)情感障碍生物化学病理学基础:

  去甲肾上腺素(NE)与五羟色胺(5HT)代谢异常与情感障碍关系密切。抑郁和发生脑区儿茶酚胺,尤其是NE在重要脑边缘系统绝对或相对缺乏有关。而躁狂病与儿茶酚胺过多有关。这样单胺氧化酶抑制剂抑制了单胺氧化酶,如NE、5HT、DA和肾上腺素。而TCA则阻断了另一主要途径,再摄取。五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是较安全的抗抑郁药物。

  降低多巴胺水平的药物可导致抑郁,相反提高多巴胺(DA)功能药物可缓解抑郁。如:利血平、L-多巴、苯丙胺、谬隐亭等药物。

  总之,作为主要作用的一种神经递质药物由于交互作用即继发地影响到另一个乃应多个神经递质系统的功能。

  代谢性谷氨酸受体(MGLUR)与抑郁症的发病具有一定关系。MGLUR2受体桔抗剂有抗抑郁的作用。

  (3)神经内分泌异常的情感障碍

  ①下丘脑---垂体----肾上腺(HPA)轴

  抑郁症病人高可的松血症,地塞米松脱抑制,肾上腺体积增大,ACTH引起皮质激素增加,脑脊液CRH水平增高(促肾上腺皮质激素释放激素增加)CRH除调节ACTH外,CRH在整合反应,焦虑、抑郁时激素,行为和植物神经功能过程中扮演重要角色。

  DST试验,即(地塞米松抑制试验)情感障碍DST阳性率52%,更年抑郁症状DST阳性率为67%,标准试验:于晚11时取血测定基础可的松浓度,并让病人日服地塞米松1mg ,于第二日4PM(17时后),11PM,再测血可的松浓度,如果可的松浓度高于5ug%为DST阳性。由于其他精神障碍病人DST也有较高阳性率,免特异性。因此,目前DST用于评价抑郁状态是否复发是有价值。

  ②下丘脑----垂体---甲状腺(HPT)轴

  甲状腺功能亢进伴发一系列情绪问题。如:焦虑、抑郁、激动、疲劳,情绪不稳等。采用TCA药物与T3合并治疗难治性抑郁取得效果。甲状腺刺激释放激素(TPH)症病人TRH试验阳性率占40%,标准试验:首先测位T3、T4和TSH基础水平,9AM静脉注射300—500ug的TRH,于注射区30′、60和90分钟后各取血测定血清TSH,若给药后最大值与注射前基线值的差异小于6wol/mg,即为TRH兴奋试验阳性。DST与TRH合并试验,抑郁症病人阳性率占70%。

  ③神经免疫功能异常的情感障碍

  细胞因子包括的细胞介素、肿瘤坏死因子,干扰素等。这些因子增高导致5HT水平下降,严重影响下丘脑---垂体---肾上腺功能。

  NPY(神经肽Y):NPY与抑郁症相关,增强NPY神经传递与抗抑郁药物的作用机制有关。抑郁病人CSF中NPY的水平降低了30%,与对照组相比具有显著差异。

  六、诊断标准:

  (1) 病因学诊断:根据病史,躯体与神经系统检查,实验室检查发现躯体疾病证据。

  (2) 临床行为学观察:情感谱系症状评估采用国际通用量表。如:汉密顿抑郁量表(HAMD)以及抑郁自评与焦虑自评量表。具体评分方法详见量表。标准分=粗分X1.25。

  (3) 神经递质代谢物的测定:如儿茶酚胺代谢产物MHPG排泄量测定,如果24小时尿液MHPG排泄量低者可存在中枢NE代谢下降。其次5HT的代谢产物5-HT吲哚醋酸的测定。多巴胺代谢产物高香草酸(HIV)的测定。上述测定只能间接推测递质代谢状况。目前直接测定神经递质仍困难。主要测定标本有脑脊液、血液、尿液、唾液及分泌物测定。目前情感谱系或抑郁谱系诊断主要仍以临床行为学观察为主与病史资料收集。关于实验资料与量表评估仅作参考。

  七、情感谱系障碍治疗问题:

  (1) 病因治疗:据不同躯体疾病进行病因学治疗,如心血管疾病仍需心血管药物治疗为主,以消化系疾病引起情感谱系障碍仍应消化系统疾病药物为主。

  (2) 情感谱系障碍药物选择:

  轻躁狂状态:以丙戎酸,碳酸锂、卡马西平等药物为主。

  抑郁状态:以百忧解、文拉法新、舍曲林(左洛复)、米氮平等药物为主。非典型抗抑郁药SSRI与SSNRI类药物既安全又高效,值得选用。

  躁狂与抑郁混合状态的药物以心境稳定剂躁或抗躁狂与抗抑郁药兼用。但需酌情选用,禁止单胺氧化酶抑制药与TCA或SSRI,SSNRI合并用药。

  焦虑与抑郁共病症状的药物选择以抗抑郁药氟西汀类药与抗焦虑类药合用或苯二氮卓类药物合用较好。

  伴精神病性症状抑郁谱系症状药物选择除用抗抑郁药后可适当配合抗精神病药物,较常用有维思通、再普乐、舒必剂、思诺思、舒思等药物选用。

  (3) 用药剂量与给药方法:

  ① 氟西汀类药剂量有片剂10mg、20mg一天给药一次。应据病情,体质酌情调节、年老与年幼须从低剂量开始。

  ② 文拉法新类药物如:博乐欣、怡诺思有25mg片剂、20mg/日,一般给药一天一次有怡诺思,一天三次有博乐欣。应据病情,体质与年龄的酌情适用。

  ③ 心境稳定剂药物选择,如:丙戎酸钠0.2片剂,一天三次,碳酸锂0.25片剂,一天三次卡马西平0.1片剂,一天三次或二次都可以。

  ④ 抗精神病药物选择:维思通1mg片剂,一天2-3次,一次0.5-2mg,逐渐递加,再普乐5mg片剂,一次5-10mg,一天一次给药。

  ⑤ 舒必利0.1片剂,一次0.1-0.3,一天3次。

  无论抗抑郁,抗躁狂与抗精神病药物都要根据病情,体质与年龄进行对症下药。

  用药时间,一般用药有效治疗量须持续4-6个月。维持与巩固疗效持续两年。必须逐渐减药与停药,防止突然停药产生戒断反应与症状反跳。抗抑郁药与抗精神药物有效治疗剂量不能一步到位、须递加法。一般抑郁谱系障碍控制与躯体原发病治疗密切相关,随躯体疾病治疗好转抑郁谱系症状也逐渐改善,但有一部分患者躯体疾病治好了,精神病状仍存在。这种情况须规范抗抑郁药治疗方案。

  八、当前抑郁谱系研究进展:

  (1) 对首发抑郁病患者字母工作记忆FMRI的研究,结果提出抑郁状态存在注意、记忆、执行功能损害,与前外颞叶,前运动区和顶叶脑功能异常有关。

  (2) 对首发抑郁情绪偏向障碍研究提出FMRI扫描结果前额叶、顶叶、枕叶、岛叶、丘脑与杏仁核异常激性是产生抑郁患者情绪偏向障碍基础,采用国际图片情绪刺激片,分正性、中性一面性刺激图片编排,图片刺激时间3分12秒时间。

  (3) 抗抑郁药物基因组学研究,随着新药不断开发与生产,对药物靶点,药物代谢酶和药物解运体等进行单基因研究已不能说明临床一系列问题,必须从多基因层面研究药物的临床效应。

  (4) 5羧色胺转体基因多态性与重组抑郁症关联研究等等。以及应激事件对CA1区神经元突触可塑性与学习,记忆的影响及其干预学科前沿研究取得很多成果。

  总之:情感谱系障碍的临床涉及多学科联合攻关。开展联络精神病学十分必要。

【责任编辑:邱陵】
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