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创伤与应激相关障碍

http://life.fznews.com.cn   2013-07-29 11:16:13   来源:福州新闻网   【字号

  福州神经精神病防治院

  郑华胜主任医师

  一、创伤分类:

  1、心理创伤 2、生理创伤 3、社会创伤

  (1)心理创伤有:生活境遇、失恋、婚姻危机、家庭压力、夫妻不和、学习紧张、工作挫折、人际关系压力、冲突、经济困难、财产被窃。

  (2)生理创伤有:外伤、战伤、癌症、传染病、重大手术后。

  (3)社会创伤有:天灾、地震、海啸、空难、矿难、违法、犯罪。

  二、创伤与应激障碍关系:

  1、创伤≠PTSD。

  2、DSM-IV标准:将PTSD列入焦虑障碍一种。主要指主导情绪恐惧与害怕。

  3、COMD-Ⅲ有4点:①:剧烈超强的生活事件精神创伤。②社会文化背景:教育程度、智力水平与生活态度与信念。③人格特征、敏感、多疑、固执特征。④不包括癔症、神经症、心理因素所致的生理障碍。

  4、CCMD-Ⅲ分类:①急性应激状态;②急性反应性精神病;③创伤后应激障碍;④适应障碍。

  三、应激障碍的流行病学调查:

  1、普遍人群中50%以上在一生中有一次以上创伤经历。但不等于都发展为PTSD。

  2、普通人群中PTSD发生率为7-12%。

  3、女性创伤史51.2%,PTSD10.4%,男性创伤史60.7%,PTSD5.0%。

  4、女性PTSD大于男性。

  5、女性创伤史多见于性创伤体验症状。男性创伤史多见物质烂用,反社会性人格。

  四、应激障碍临床表现:

  1、闯入性情感体验:如:梦境、回想、不由自主联想、错觉、幻觉、触景伤情。

  2、警觉性增高:入睡困难、易醒、注意集中困难,过份担心害怕。

  3、选择性遗忘,(指创伤经历)。

  4、持续回避行为:不能参加创伤情景的人与事情活动,不敢与人交往,对亲人冷淡,无兴趣爱好。

  5、人格改变。

  6、神经症附加症状。

  五、应激障碍病程特征:

  1、应激事件发生几小时与一周内为急性应激障碍;

  2、应激事件发生在1个月以内为急性应激性精神病。

  3、应激事件发生在3个月以上为PTSD。

  4、事件发生在1个月以上,但不超过6个月为适应障碍。

  六、应激障碍预测因素:

  1、主观上对事件的感受与理解如何是第1预测因素。

  2、从症状表现如:情感麻木,分离症状或转换症状,抑郁、焦虑的程序来预测。

  3、从人格特征与认知角度来预测PTSD,如智力低,人格不良均可作为应激障碍的风险因素。

  七、PTSD的共病问题:

  1、与物质烂用共病问题:与物质烂用共病率占30-50%,如酒依赖占64%-84%,其次安定药、安眠药等来阻断这种应激反应。其次笨丙胺类药来回避应激症状。

  2、与抑郁共病问题:占25-50%,PISD与重性抑郁是一个连续体。

  3、与睡眠障碍共病问题:早醒、入睡困难、延迟睡眠、REM睡眠、惊跳反应、睡眠时间短,睡感改变,睡眠次数增加,时睡时醒。多数有应激因素。

  4、与精神病共病问题:与精神分裂症共病率占74.7%,相当多精神分裂症患者因应激因素复发,表现特征有应激早发,应激复发,延迟性应激复发等。延迟性复发指创伤后数个月,或数年后发病。有的幻觉,妄想与创伤体验内容一致。

  5、与适应障碍,反应性精神病共病问题更加常见。

  6、与人格障碍共病问题:人格障碍有创伤心理因素占50%以上。

  八、PTSD诊断标准:

  1、中国标准:CCMD-Ⅲ中七轴诊断要点:轴4、心理障障碍与创伤心理内容为第一指标,必须排除器质性,反应性精神病及适应障碍。应与广泛性焦虑障碍区别。症状学标准应以选择性记忆障碍,回避症状,闯入性记忆与梦境体验、情感麻木、警觉性增高等症状。病程标准:<1个月为急性型,<3个月为亚急性,>3个月为慢性,6个月以后发病为延迟性型病程特征。中国的CCMD-Ⅲ。与美国DSM-IV相类类似为金标准。DSM-Ⅲ为5轴诊断指标,即轴4心理应激因素。

  2、CCMD-Ⅲ标准有:七轴与国际(ICD-10)诊断标准靠拢,临床科研诊断多数以美国DSM-IV标准。

  九、PTSD发病机制:

  1、HPA轴改变(下丘脑—垂体—肾上腺轴)

  ①PTSD→HPA→GCS↓→ACTH↑→ANP↓→焦虑与心血管反应。注:GCS-糖皮质激素释放激素)ANP→指供尿钠排泄缩氨酸。

  ②:HPG(下丘脑——性腺轴)

  2、急性应激→睾凡激素水平↓而慢性应激促使睾丸激素水平↑。

  3、免疫系统:PTSD→淋巴细胞↑。

  4、电生理相关电位变化:如N100-P200的听觉势能。

  5、脑生化检测:PTSD-海马萎缩——N-乙酰天冬氨酸减少→电生理信号减弱。PTSD→前额叶功能↓→闯入性记忆抑制困难→环境适应困难→不能自我调节情绪。

  6、遗传因素:有精神疾病与物质烂用的家族史者产生PTSD及相关症状的风险因素增高。

  十、PTSD的评定工具:

  1、PSAS量表评分(心理社会因素量表):分为6级标准:“1”分为无症状;“2”分轻度;“3”分为中度;“4”分为重度;“5”分为极重度;“6”分为灾难性。

  2、LES(生活事件量表):主要用于闯入性记忆与回避症状评估:敏感度为0.93-1.00,特异度为0.78-0.814。

  3、CAPS量表作为诊断与治疗效果评定。CAPS有良好信度与效度,一致性0.93-0.98。

  4、PCL为简短自评量表,PCL分界值为45-50%,较能区别PTSD与非PTSD。

  5、其他量表有焦虑量表,抑郁量以及明尼苏达多相个性测定,韦氏智力测应等量表。

  十一、治疗问题:

  1、有9个方面主要干预措施:

  1.1安全感与食住等基本需要供给;

  1.2帮助对应激灾难的理解,减轻生理上警觉与提供教育支持;

  1.3其他医疗评估;

  1.4提供援助环境;

  1.5主动传播信息;

  1.6提供心理咨询与培训工作;

  1.7帮助康复与恢复工作;

  1.8对幸存者进行评估与风险性;

  1.9提供各种医疗方法改善功能。

  2、药物治疗选择:

  ①PTSD的药物选择:一线用药为SSRI,即5-羟色胺再摄取抑制剂。二线用药为TCA,即三环抗抑郁药、三线用药为MAOIs即,单胺氧化酶抑制药。另外苯二氮卓类药,阿普唑仑、氯硝安定两种以及劳拉西泮均有效果。再则情感稳定药如丙戌酸与卡马西平类药可酌情选用。但是使用苯二氮卓类药有撤药征候群,应小心使用。心得安可作为辅助治疗。但可使伴发的抑郁症状加重。PTSD对药物起效相对缓慢,治疗2周未见效果是常见现象,用药4周时只有50%有效。8周或更长时间才达到疗效。住院太短时间达不到疗效,有些病人回家以后才达到疗效。维持疗效要12个月以上。

  舍曲林(左洛复)能有效地控制闯入性记忆,抑制困难,情感麻木,过度警觉等症状。

  氟伏沙明(兰释):能有效地控制观念强迫,触景伤情,强迫回忆、强迫注视与强迫动作。

  曲唑酮(美舒郁)能有效控制强迫观念与强迫回忆。有改善睡眠作用。

  氟西汀类药物均能有效调节情绪焦虑与抑郁症状。

  丙戌酸、卡马西平、锂盐以及维思通、再普乐等药物均可作为心境稳定剂应用。但是,伴有幻觉、妄想及精神病性症状的患者必须配合适量抗精神病药物。但不作为PTSD首选药物治疗。伴人格障碍,顽固症状无法控制可配合电疗、物理疗法或选择精神外科治疗。

  氯丙咪嗪为三环类抗强迫药物,可作为选择性使用,一般有抗胆碱能反应症状,如:口干、视物模糊、便秘等症状,但使用实惠。

  药物剂量选择,敏感性强者,躯体状态差,有重要脏器疾病者使用须从低剂量观察。一般给药一天一次为常见。有些要2-3次/日。有效治疗时间3-6个月。有效剂量根据病情与躯体状况,一般达到中等治疗为妥。必须因人而异。

  舍曲林剂量一般日剂量100-200mg/日,氟伏沙明为50-150mg/日,氟西汀类20mg-40mg/日,美舒郁50-150mg/日,氟丙咪嗪150-250mg/日,卡马西平0.1-0.2/日,丙戌酸钠0.6/日,维思通1.0-3.0mg/日,再普乐15-20mg/日,其他根据实际情况。

  3、药物副反应及处理:

  3.1 SSRI类药物与三环类药联用特别注意5-羟色胺综合症反应(CSS)、主要表现胃肠道反应、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红。心血管反应、心动过速、血压升高、震颤、腱反射亢进、肌阵挛、肌张力增高、高热等与NMS相类似的症状,应及时停药物、应按内科急诊处理。处理原则:加速药物体内排泄、解热、解痉、防止感染、抗休克等处理措施。SSRI类药禁止与MAOTS类药物联用。

  3.2 三环类药物付反应应注意抗胆碱能反应与对心血管反应,尤其奎尼丁样心电图改变要及时停药及时对症处理。其次意识障碍与中枢神经抗胆碱能综合症要与症状性及中毒性精神病类似、用毒扁豆碱1mg可逆转乙酰胆碱增高;克服抗胆碱能药引起的阻滞作用。

  3.3其他副作用应对症处理

  3.4 EPS处理以抗胆碱药如安坦氢溴酸东莨胆碱即海俄辛药物处理。EPS分为二类,即急性EPS和TD。一般对症处理。

  十二、心理治疗问题:

  ①精神分析:生活事件对心理应激反应与影响,创伤与应激之间关系,生活事件对心理生理影响与表现。以及病理心理学基础。

  ②认知行为治疗:帮助病人纠正错误与误解的认识模式,对创伤性回忆进行干预与改变患者对事件的理解。

  ③精神动力学治疗:利用幻想、疏通、事件的否认方法抵消强烈愤怒与痛苦的情感体验的内容。

  ④暴露疗法:如:做梦、喊叫、宣泄方法,消除心理创伤。

  ⑤眼动脱敏方法:步骤:令患者双目睁开,眼睛跟着治疗者手指向左右两侧快速移动,同时,要求患者想象看到的创伤情景,并有创伤相关的认知与情感语言化,伴扫视运动,这样可减轻相关记忆与负性情绪强度。

  ⑥心理治疗时间与疗程:一次心理咨询30分钟-60分钟,单纯心理治疗需20次以上,每周至少二次,配合药物心理治疗一般也要3-6次。

  十三、当前PTSD的研究进展

  ①PTSD与物质烂用共病问题:PTSD的发病机制、影响因素与神经内分泌学改变的问题探讨。

  ②PTSD与SUD的5种情况;

  ③5种机制提出3种假说:自我治疗假说;高风险假说;易感性假说

  ④一种慢性应激可通过多种形式和途径引起神经元细胞的调亡,脑损伤,探讨细胞调亡药物种类可预防或减缓应激所致的大脑损害,为应激性疾病与预防带来新的前景。

【责任编辑:邱陵】
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