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出意外保险拒赔 有些理由站不住脚

http://life.fznews.com.cn   2015-10-26 11:54:51   来源:福州新闻网   【字号

  福州晚报首席记者 陈鸿星

  人身意外险近年来热销,可当不幸降临时,保险公司仍有可能拒赔,常见的理由有:投保前隐瞒自身重大疾病、猝死后未尸检就火化、无证驾驶出车祸等。这些拒赔理由都能站得住脚吗?本期说事释法精选我市法院近期宣判的典型案例,希望对市民有所启发。

  未尸检保险拒赔 法院认定应赔偿

  2010年7月20日,覃女士通过网络向某人寿保险公司福建分公司购买了意外伤害保险,保险金额为意外伤害保险金额50万元,意外伤害医疗保险金额2万元,意外伤害住院津贴100元/天,保险期限一年,受益人为覃女士的长子小郭。2011年8月9日,她缴费续保上述保险。

  2011年9月13日,覃女士在和丈夫郭先生到东莞旅游时,遭遇原因不明的损害,右小指末节外伤后肿痛、流血,随即被送入东莞市常平医院治疗。医生怀疑是急性中毒,家属将她转到广州军区总医院治疗,但她病情仍无好转,于10月22日死亡。家属十分悲痛,拒绝进行尸体解剖并签字,次日,覃女士的遗体被火化。

  2011年9月18日,郭先生告知保险公司覃女士因意外事故住院治疗。11月28日,他提交了理赔材料。2012年1月29日,保险公司向郭先生发出理赔拒付通知书,认为他提供的材料显示“此次事故不符合‘外来的,突然的,非疾病的,以及直接且单独原因导致’的定义”,合同终止。

  2013年底,郭先生代儿子将保险公司告上法庭,要求其向小郭支付保险金50万元、意外住院津贴保险金3900元和意外医疗保险金1.99万元。

  一审法院经审理认为,虽然被保险人覃女士已故,但根据保险合同条款的约定:“合同所述的因意外伤害导致的身故,猝死不属于意外伤害。”广州军区总医院出具的覃女士死亡医学证明书中所记载的死亡直接病因“心跳和呼吸骤停、猝死”,无法证明她系因意外伤害致死。保险事故发生后,覃女士的家属未及时告知保险公司,且不同意尸检,致使被保险人死亡的性质、原因、损失程度等难以确定。证明原告诉请所依据的事实存在的举证责任在于郭先生一方,但他未能提供确切的证据证明覃女士系意外伤害死亡,因此保险公司无需给付保险金。

  郭先生不服判决提起上诉。福州市中院经终审审理认为,东莞常平医院与广州军区总医院均确认覃女士入院时右小指存在外伤。常平医院诊断她为急性中毒,右小指割伤,并对她进行血清注射和血液排毒。广州军区总医院出具的住院病案首页记载出院诊断为:“主要诊断为右指开放性外伤,其他诊断为缺血缺氧性脑病,损伤、中毒的外部原因是有毒植物的中毒,根本死亡原因为有毒植物的中毒。”该诊断应作为确定覃女士死亡原因的依据。广州军区总医院出具的死亡医学证明书不能否定她的根本死亡原因为有机植物的中毒,因此不影响对她的死亡与意外伤害之间具有直接的因果关系的认定。

  郭先生已举证证明覃女士的治疗过程及死亡原因,根据他提交的证据可确定有机植物的中毒系导致她死亡的有效及具有支配力的原因,并可排除她系因自身身体原因导致死亡。保险合同没有约定郭先生必须在被保险人尸体火化前报案及被保险人的尸体必须尸检,一审法院在这方面的认定有误。

  福州市中院撤销了一审判决结果,改判保险公司向小郭支付意外伤害保险金50万元、意外伤害医疗保险金1.9万元和意外伤害住院津贴3900元。 

【责任编辑:陈玲云】
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